Manuale di Primo Soccorso
9: Il Sistema Nervoso
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        Il sistema nervoso viene considerato da molti l’insieme di cellule e funzioni più complesso presente in natura.
        In realtà ogni elemento o struttura del mondo che ci circonda, ogni organo o apparato del corpo umano mostra la sua complessità, la sua meravigliosa completezza ed ordine, ma nessuno affascina e suscita interesse come la conoscenza del sistema nervoso. Il pianto, i sentimenti, il pensiero, la parola, ma anche il movimento, la coordinazione, il battito cardiaco, il sudore, trovano impulso e regolazione in questa parte dell’organismo che svolge la funzione importantissima di raccogliere, interpretare gli stimoli esterni e di darne risposta.
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        Quante volte ci è capitato di percepire un suono, ad esempio quello di una sirena: l’orecchio umano raccoglie il segnale e lo trasmette al sistema nervoso che lo interpreta. Qui può essere riconosciuto come un allarme, un pericolo imminente, come una indicazione di fine turno, come l’arrivo di una nave, o come lo scherzo di un amico; per ognuna di queste situazioni seguono reazioni diverse, ma tutte elaborate, coordinate dalla stessa struttura: il sistema nervoso.
        Si può piangere di gioia, o correre e vincere una gara, dipingere un’opera d’arte, o semplicemente restare in vita, grazie alle funzioni svolte da questo insieme biologico che ha il compito di dirigere e coordinare tutte le attività dell’organismo.
        La cellula più importante che caratterizza il sistema nervoso e lo costituisce è il neurone. Essa è formata da un corpo cellulare contenente un nucleo e da ramificazioni di diversa lunghezza. Questi prolungamenti collegano una cellula nervosa all’altra, permettendo il passaggio dell’impulso che si propaga come corrente elettrica.
        Queste cellule, infatti, hanno la capacità di ricevere stimoli (eccitabilità) e di trasmettere messaggi (conduttività): nell’esempio descritto prima, il suono della sirena viene ricevuto come segnale di pericolo, vengono trasmessi messaggi di “allarme e fuga”.
        Nel sistema nervoso si possono distinguere strutture centrali (sistema nervoso centrale o SNC) e strutture periferiche (sistema nervoso periferico o SNP). Il SNC è situato nel cranio e nella colonna vertebrale, il SNP è costituito da strutture esterne all’apparato osseo.
        Il sistema nervoso centrale (o asse cerebrospinale) è formato dall’encefalo e dal midollo spinale.

        L’encefalo, è una massa gelatinosa avvolta dalle meningi e contenuta nel cranio, comprende il cervello, il cervelletto e il midollo allungato o tronco, quest’ultimo si suddivide in mesencefalo, in ponte ed in bulbo.
        Il  cervello (o corteccia cerebrale) è costituito da due emisferi nei quali si differenziano aree funzionali diverse (p.es. area sensitiva, area motoria, area dell’udito; area della vista ecc.). Esso è sede anche delle capacità cognitive ed intellettive dell’uomo, quali ad esempio il pensiero, la memoria.
        Il cervelletto è centro del coordinamento motorio e dell’equilibrio.
        Il midollo allungato è la sede di governo delle funzioni vitali (battito cardiaco, respiro).
        I vasi più importanti che irrorano l’encefalo sono diramazioni delle arterie e vene carotidee.
        Il midollo spinale è costituito da cellule e fibre sensitive e motrici. Esso è assimilabile ad un’immensa autostrada su cui corrono senza sosta impulsi sensitivi e motori che permettono la vita.
        Il sistema nervoso periferico rappresenta la diramazione esterna del SNC. Esso è costituito da nervi e gangli. I nervi si differenziano in sensitivi e motori. I primi conducono verso le strutture centrali gli stimoli tattili, termici, dolorifici e propriocettivi provenienti dal mondo esterno, i secondi trasmettono dall’encefalo gli impulsi necessari per il movimento. Nell'SNP i gangli sono stazioni di relé dell’impulso nervoso.
        Nel SNC le funzioni principali sono di elaborazione degli stimoli, identificazione e coordinamento delle risposte; il SNP ha il compito di raccogliere stimoli dall’esterno e trasmettere gli impulsi agli organi esecutori: muscoli, ghiandole, cuore ecc.
        Se le risposte date dal sistema nervoso sono finalizzate a correlarci con il mondo esterno, cioè ci permettono il rapporto con altre persone, luoghi o sensazioni - come ad esempio il muoversi, il parlare, il vedere, il ragionare - si dice che esse sono finalizzate alla vita di relazione (sistema nervoso della vita di relazione) ed implicano una partecipazione volontaria del soggetto. Esempio tipico è l’impulso nervoso che giunge al muscolo striato della mano e gli comanda di stringere un oggetto.
        Se, invece, sono risposte che regolano le funzioni vitali, quali il battito cardiaco, la sudorazione, il respiro, esse sono definite funzioni della vita vegetativa (sistema nervoso della vita vegetativa), avvengono senza la volontà del soggetto ed hanno come organi esecutori strutture quali il cuore, i polmoni, i reni, lo stomaco, le ghiandole.
        Questo sistema nervoso viene anche denominato sistema nervoso autonomo e si differenzia in ortosimpatico e parasimpatico, a secondo delle risposte che è in grado di determinare: l’ortosimpatico ad esempio aumenta il battito cardiaco o la pressione arteriosa, il parasimpatico rallenta il battito cardiaco e riduce la pressione arteriosa.

        In condizioni normali l’uomo integra la vita vegetativa con la vita di relazione.
        In condizioni patologiche può venir meno la funzionalità del sistema nervoso riferito alla vita di relazione e rimane integro quello della vita vegetativa: il cuore continua a battere, il respiro è presente, ma il soggetto non risponde alle domande o agli stimoli, in questi casi si dice che è incosciente.
        La perdita di coscienza suscita sempre viva preoccupazione nei soggetti occasionalmente presenti all’evento e può rappresentare il sintomo di affezioni gravi, anche di serio pericolo di vita per chi ne è colpito.
        La perdita di coscienza può essere transitoria (svenimento) o duratura, superficiale o profonda (coma), comunque richiede sempre l’aiuto di un primo soccorso a cui deve far seguito un approfondimento diagnostico. Alterazioni delle funzioni della vita vegetativa (blocco del respiro o del battito cardiaco) sono sempre sinonimo di gravità e necessitano obbligatoriamente di manovre di rianimazione (respirazione bocca/bocca, massaggio cardiaco) con successivo ricovero urgente presso centri specializzati.
Sistema nella vita di relazione
(coscienza, interazione con mondo esterno)

  • motilità /coordinamento
  • sensibilità / sentimento
  • capacità cognitive
  • capacità intellettive
  • memoria
Sistema della vita vegetativa
(regola le funzioni vitali che avvengono indipendentemente dalla volontà del soggetto: sistema ortosimpatico e parasimpatico)

  • battito cardiaco, respiro
  • stato di sonno/veglia
  • secrezione ghiandolare
  • peristalsi intestinale ecc.
Lesioni dell'Encefalo
        Nel caso del sistema nervoso centrale numerose sono le cause che possono determinare ripercussioni sulla funzionalità di questo; schematicamente possiamo identificare patologie da:
  • alterazioni dello stesso sistema encefalico (p.es.epilessia)
  • scarsa ossigenazione cerebrale
  • scarsa irrorazione cerebrale
  • scarsa nutrizione della cellula cerebrale
  • azione di agenti meccanici (traumi)
  • azione di agenti fisici (sole, calore, freddo, elettricità)
  • azione di agenti chimici endogeni (p.es.iperazotemia)
  • azioni di agenti fisici esogeni (p.es. farmaci)
        Il sintomo più eclatante in caso di alterazione del sistema nervoso centrale è la perdita di coscienza, condizione particolare che rende necessario il soccorso con provvedimenti differenziati a secondo delle cause che hanno agito. Peraltro, questo disturbo può non essere il solo a manifestarsi in caso di sofferenza celebrale, ma possono comparire alterazioni della motilità, della sensibilità o della parola, tutti significativi di turbe neurologiche per le quali è opportuno ipotizzare sempre il ricorso a centri specializzati.
        I quadri di più frequente riscontro sono quelli derivanti da affezioni vascolari o di origine traumatica per i quali vengono descritte le modalità di intervento.

        Valutare il livello di coscienza di un soggetto è elemento importantissimo, perchè può dare delle indicazioni circa la gravità dell’evento dannoso verificatosi e per farlo si può utilizzare un metodo semplicissimo detto SVDI.
        Tale sigla descrive brevemente se:

    S = il soggetto è Sveglio,
    V = il soggetto risponde a stimoli Vocali (chiamato per nome risponde),
    D = il soggetto risponde a stimoli Dolorosi (cerca di allontanare lo stimolo),
    I = il soggetto è Insensibile agli stimoli.

        È conseguenziale che chi non risponde agli stimoli dolorosi è sicuramente più grave di chi risponde al proprio nome.

        Anche la durata della perdita di coscienza deve essere considerata da chi presta il primo soccorso: una breve e transitoria non risposta agli stimoli esterni è meno grave di uno stato di incoscienza che duri qualche minuto; una prolungata perdita di coscienza viene definita coma.
Le alterazioni più frequenti dell'encefalo
Lipotimia o Svenimento
        Della lipotimia si è già parlato a proposito dei disturbi della circolazione. È caratterizzata da una perdita di coscienza di breve durata a cui segue una rapida risoluzione della sintomatologia non appena il soggetto viene sdraiato. Caratteristico è il pallore del viso.

        L’affezione può essere determinata da un calo di pressione arteriosa, ma le cause vere possono essere moltissime, per esempio un digiuno prolungato, un esaurimento, una pressione costituzionalmente bassa, un’emozione, una condizione di stress, una temperatura eccessiva, e così via.

        Il soggetto sembra cadere sulle gambe, ha una brevissima perdita di coscienza, ha un polso debole e il respiro è lento.
        Il soccorritore deve rimanere vicino al paziente per controllare l’evoluzione del suo malessere, cioè la durata della perdita di coscienza e la comparsa di eventuali altri disturbi, quali alterazioni del battito cardiaco o del respiro: basta ricordare che alcune volte alla perdita di coscienza può seguire l’arresto cardiaco - come nel caso della sincope- con notevole aggravamento delle condizioni di salute del soggetto, per cui è estremamente importante cogliere ogni variazione della sintomatologia per poter praticare correttamente quanto necessario (anche manovre di rianimazione!!!).

        È importante ricordare che la vera lipotimia passa in pochi minuti, infatti porre il soggetto in posizione antishock facilita l’irrorazione dell’encefalo con rapida ripresa delle funzioni cerebrali.
Crisi ipertensiva
        Di solito sono persone che sanno di avere rialzi pressori improvvisi, ma questo tipo di malore può presentarsi anche come primo evento di una sindrome ipertensiva. Il soggetto è rosso in viso, congesto, accusa mal di testa, vertigini.
Emorragia cerebrale
        Sono alterazioni gravi che possono determinare serie compromissioni della funzionalità del sistema nervoso centrale. Sono dovute ad alterazione del letto vascolare in soggetti sofferenti di ipertensione arteriosa o arteriosclerosi.

        In questi casi l’esordio è caratterizzato da perdita di coscienza che può essere più o meno prolungata in funzione della gravità della lesione. È possibile riscontrare un polso pieno, un respiro lento o alterato, una asimmetria delle pupille o midriasi. A secondo della zona colpita può evidenziarsi perdita della sensibilità e/o motilità a carico di un emilato o di un arto.
Cosa fare
  • accertare lo stato di coscienza del soggetto
  • verificare respiro e battito cardiaco (ricordare che in caso di necessità bisogna effettuare massaggio cardiaco e respirazione bocca/bocca, quale primo soccorso)
  • porre il soggetto in posizione laterale di sicurezza (ved. capitolo "rianimazione")
  • chiamare il 118 avvisando delle condizioni del paziente.
Colpo di calore
        I meccanismi della termoregolazione sono situati nel sistema nervoso centrale e provvedono al costante adeguamento dell’acquisizione o perdita di calore secondo condizioni esterne e le necessità interne dell’organismo. L’acquisizione di calore è data da:

- conversione del cibo in energia a livello cellulare,
- attività muscolare,
- assorbimento da fonti esterne (sole, aria calda, cibi e bevande calde).
        La dispersione del calore avviene attraverso l’irradiazione della pelle e del respiro o grazie al contatto con oggetti freddi che sottraggono calore al corpo. Quando fa molto freddo i vasi periferici si costringono, la circolazione si rallenta per evitare la dispersione di calore. In condizioni di caldo eccessivo, invece, i vasi periferici si dilatano per permettere un maggior afflusso di sangue e quindi una maggiore cessione di calore ai tessuti con possibilità di sudorazione. In ambienti particolarmente caldi, umidi e poco ventilati possono concretizzarsi le condizioni per un eccessivo accumulo di calore nel corpo umano con fenomeni di malessere generalizzato sino alla perdita di coscienza.
        La mancata evaporazione del sudore è alla base dello sconvolgimento del delicato equilibrio della termoregolazione con la comparsa di un quadro patologico caratterizzato all’inizio da malessere, stordimento, cefalea, colorito rosso acceso, profonda sudorazione, nausea, vomito. Tale sintomatologia ben presto evolve verso lo stato di shock con calo della pressione, polso piccolo e frequente, pallore, respiro superficiale.
Assideramento
        È dovuto alla permanenza dell’individuo in ambienti con freddo intenso e protratto. Anche in questo quadro morboso i sistemi nervosi della termoregolazione subiscono uno sconvolgimento per le precarie condizioni dettate dall’ambiente esterno. La vasocostrizione cerebrale è alla base dei disturbi accusati da questi soggetti che mostrano tachicardia, fiacchezza fisica e mentale, irritabilità, difficoltà di vista e di parola, lentezza nel ragionamento sino al torpore. Ben presto compare polso debole, respiro lento sino al coma ed arresto cardiorespiratorio.
Cosa fare
  • trasportare il soggetto in ambiente asciutto e caldo, ma non eccessivamente riscaldato
  • togliere gli abiti se bagnati o gelati
  • cercare di riscaldare il paziente con massaggi e con panni caldi, senza avvicinare direttamente fonti di calore
  • somministrare bevande tiepide-calde zuccherate
  • NON dare alcoolici (la vasodilatazione aumenterebbe la dispersione di calore!).
Crisi epilettica
        È provocata dall’improvvisa attivazione di un gruppo di neuroni del sistema nervoso centrale che producono degli impulsi anomali. Il movimento, la sensibilità, la coscienza, funzioni tipiche di questo sistema, vengono sconvolte dall’improvvisa scarica di energia che supera ogni controllo e volontà.

        Non molto si conosce sulle cause di questa malattia, ma i traumi del sistema nervoso centrale sono indicati tra le più frequenti.

        La manifestazione tipica è la comparsa di una variazione dello stato di coscienza seguita o meno da crisi convulsiva. Episodi di attacchi epilettici possono destare seria preoccupazione tra le persone occasionalmente presenti in considerazione dell’insorgenza improvvisa della sintomatologia, caratterizzata da perdita di coscienza e dalla possibilità di comparsa di violente convulsioni che interessano l’intero organismo.
Cosa fare
  • sdraiare il paziente
  • controllare polso e respiro
  • slacciare cravatta o colletti che possano stringere il collo (stimolazione vagale!!)
  • porlo in posizione antishock, o laterale di sicurezza (ved. capitolo "rianimazione")
  • aerare l’ambiente
  • non somministrare mai bevande a chi ha accusato perdita di coscienza!
Cosa fare
  • evitare sforzi fisici
  • tranquillizzare il paziente
  • porlo in una posizione semiseduta con ghiaccio sulla testa.
Cosa fare
  • Se il paziente è cosciente:
  1. trasportare il soggetto in ambiente fresco e ventilato
  2. porre impacchi freddi, evitando bruschi raffreddamenti
  3. far bere a piccoli sorsi acqua leggermente salata.
  • In caso di shock
  1. porre il soggetto in posizione laterale di sicurezza (ved. capitolo "rianimazione") con gambe sollevate.

        Evitare di far scendere bruscamente la temperatura sotto i 39° in quanto potrebbe provocare collasso.
        Per questa patologia si differenziano due quadri principali:

        a) Crisi di piccolo male, consistente in una alterazione della coscienza o “assenza”, nella quale il soggetto (in prevalenza bambini) perde la nozione dell’ambiente esterno, non risponde alle domande più semplici, ma mostra lo sguardo fisso nel vuoto come se fosse altrove. Può essere seguita da movimenti tonico-clonici (contrazioni involontarie di gruppi muscolari) senza arrivare alla vera e propria crisi convulsiva. Al rientro nella realtà il soggetto non ricorda nulla dell’accaduto.
        b) Crisi di grande male, caratterizzata all’inizio da una serie di sensazioni tattili ed olfattive, segni “premonitori” dell’evento (“aura”), seguita da perdita di coscienza con caduta a terra senza difesa (sono possibili ferite anche gravi!!!), irrigidimento, convulsioni. Il viso del soggetto è contratto, gli arti e l’intero corpo si muovono convulsamente con notevole forza, è possibile la comparsa di schiuma alla bocca, come il verificarsi del morso della lingua o la perdita involontaria di feci ed urina. Al termine della crisi il soggetto cade in un sonno profondo dal quale si risveglierà non ricordando nulla dell’accaduto.
Cosa fare
  • non cercare di impedire la crisi, ma evitare che il soggetto nella caduta possa procurarsi lesioni traumatiche
  • controllare polso e respiro, assicurandosi che le vie aeree siano libere
  • evitare, se possibile, il morso della lingua
  • slacciare cravatte o cinture.
  • non abbandonare il soggetto da solo.
        La crisi epilettica si differenzia dalla crisi isterica perché quest’ultima di solito avviene in pubblico e non è caratterizzata da “vera” perdita di coscienza. Il soggetto ricorda bene l’episodio, anche se a volte può mostrare una amnesia “costruita” che facilmente è confutabile. Nel perdere coscienza il soggetto nel cadere non ha mai la possibilità vera di “farsi male”, la caduta dell’isterico viene definita “caduta con sicurezza” perché sono sempre presenti le reazioni istintuali di difesa che mancano nello stato di incoscienza.
Traumi dell'encefalo - Trauma cranico
        Il 40% dei traumatizzati gravi presenta lesioni a carico del sistema nervoso; questo gruppo di soggetti presentano una mortalità doppia rispetto a quella di pazienti traumatizzati con altri tipi di lesioni (35% vs 17%).

        Il trauma cranico può provocare vari tipi di lesioni, a seconda dell’intensità della forza che agisce e della sede ove si applica. Possiamo così identificare: lesioni esterne, quali contusioni, escoriazioni o tumefazioni del cuoio capelluto, ferite e, infine, fratture della volta e della base cranica; lesioni interne, che vanno dalla contusione, alla commozione sino all’ematoma cerebrale. Non sempre la presenza di serie lesioni esterne, quali ad esempio una frattura è sinonimo di gravità, infatti a volte ad una tumefazione anche lieve possono seguire lesioni interne ben più gravi di quelle che si concretizzano in caso di discontinuità ossea.
        L’encefalo deve essere considerato come una massa gelatinosa contenuta in una struttura rigida, la teca cranica. In tale sistema ogni piccola variazione di pressione o volume può determinare serie ripercussioni sulla funzionalità cerebrale. 
        In caso di frattura si possono concretizzare semplici infrazioni, fratture composte o scomposte, complicate da compressione dei tessuti sottostanti o da versamento di sangue all’interno della teca cranica o della massa encefalica (ematoma). Nelle fratture della base cranica può esserci fuoriuscita di sangue dal naso o dall’orecchio.

        Qualora il trauma non sia di entità tale da provocare un superamento dell’elasticità ossea sì da determinare la rottura, si possono verificare lesioni interne ugualmente serie che richiedono la necessità di intervenire con la massima sollecitudine e cautela.

        Nelle lesioni più lievi -ove il soggetto è cosciente e non c’è soluzione di continuità sui tessuti- ricordare di porre ghiaccio al più presto e per almeno due ore consecutive.
        Ogni qualvolta si verifichi un trauma cranico “serio” è doveroso valutare eventuali sintomi di sofferenza generale: infatti può comparire perdita di coscienza (considerare la durata!) sino al coma, vomito a getto (senza nausea), cefalea intensa, asimmetria della pupille, diaviazione degli occhi, paralisi agli arti o emilato, rinorragia, otorragia.
Cosa fare
  • il soggetto non deve essere mai lasciato solo, perchè si potrebbe concretizzare un rapido peggioramento della sintomatologia
  • controllare sempre il battito cardiaco e respiro
  • liberare le vie aeree, se ostruite, e facilitare comunque la possibilità di respiro (attenzione alla possibilità di comparsa di vomito improvviso!!!)
  • la posizione da usare è quella laterale di sicurezza (ved, capitolo "rianimazione"), tamponando comunque le eventuali ferite
  • non muovere troppo il soggetto.
  • in caso di trauma cranico è necessario sempre il ricovero in ambiente ospedaliero.
  • nel chiamare il 118 informare che trattasi di soggetto con trauma cranico, precisando lo stato di coscienza.
Traumi del midollo spinale
        Si osservano in più del 10% dei politraumatizzati. Sono presenti nel 15-20% di tutti i soggetti con trauma cranico importante.

        Traumi che interessano la colonna vertebrale devono far sospettare sempre la possibilità di compromissione del midollo spinale, è pertanto necessario non muovere mai chi ha riportato un trauma sulla colonna vertebrale perchè uno spostamento o una manovra non appropriata potrebbero determinare una lesione del midollo con consequenziale paralisi delle zone a valle della lesione.

        In caso di urgenza per motivi di sicurezza (possibilità di incendio, di crollo o altro) sarà opportuno trascinare l’infortunato tirandolo con cura per i piedi facendolo strisciare sul terreno.

        Nel trauma midollare il soggetto può presentare perdita di coscienza o restare cosciente.
        In caso di perdita di coscienza bisogna ipotizzare che le strutture encefaliche hanno subito un insulto dall’evento dannoso verificatosi e quindi la situazione si presenta più seria del previsto. Peraltro va considerata sempre l’eventualità che il soggetto potrebbe aver perso coscienza anche per problemi cardiaci o respiratori, pertanto resta sempre prioritario accertare la presenza di respiro e battito, la pervietà delle vie aeree e, in caso di necessità, procedere al massaggio cardiaco e respirazione bocca/bocca.

        Se il soggetto è cosciente può lamentare dolore a carico della colonna vertebrale, può presentare immobilità o perdita della sensibilità ad uno o entrambi gli arti, può involontariamente perdere urina e feci.
        In caso di lesione midollare la situazione è da considerarsi sempre di estrema gravità pertanto ricordiamo che è sempre necessario:

  • non muovere l’infortunato;
  • verificare lo stato di coscienza del soggetto;
  • assicurarsi che il respiro e battito cardiaco siano validi, altrimenti procedere alla respirazione bocca/bocca e massaggio cardiaco;
  • verificare se c’è risposta alla stimolazione dolorosa;
  • chiamare il 118 specificando lo stato di coscienza del soggetto e che lo stesso può aver riportato una lesione midollare.

fonte: INAIL
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